2026년 고성군종합사회복지관 프로그램 신청서

인적사항

성명

생년월일

성별

연락처

주소

고성군                    (읍/면)

대상

□ 저소득   □ 장애인   □ 65세 이상 노인    □ 기타

프로그램

2026년 상반기 취약계층 일상행복 지원

‘당당한 일상자립’

기 간

3월 3일(화) ~ 5월 26일(화) 14:00~16:00 (12회)

장 소

고성군종합사회복지관(본관) 3층 소회의실

신청 시 유의사항

1. 아래 사항에 준하여 신청자 확정합니다.

가. 주민등록지가 고성군 내 거주자여야 합니다.

나. 신청자는 선착순으로 접수 후, 취약계층 확인 후 최종 선정합니다.

2. 연락사항은 휴대폰 문자 전송하므로, 휴대폰 번호를 정확히 기재하여 주시기 바랍니다.

<프로그램 신청을 위한 개인정보활용 동의서>

고성군종합사회복지관은 프로그램 운영을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다.    내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

■ 개인정보 수집·이용 내역(일반개인정보)

항 목	수 집 목 적	보유·이용기간
성명, 성별, 주소, 연락처	프로그램 서비스 제공	프로그램 종료 후 1년

※ 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

■ 개인정보 수집·이용 내역(초상권)

항 목	수 집 목 적	보유·이용기간
사진, 영상물	종합사회복지관 홍보영상제작 및 홍보	프로그램 종료 후 1년

※ 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

위와 같이 고성군종합사회복지관 프로그램 수강을 신청합니다.

2026년    월     일

본인          성명 :              (서명 또는 인)

고성군종합사회복지관 귀하

자립준비도 척도지(□사전 □사후)

이름		총점		작성일

문 항		전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	그렇다	매우 그렇다
일상생활기술	영양성분을 고려한 식사준비를 계획할 수 있다	①	②	③	④
	식품을 구매할 때 제조일자와 유통기한을 확인한다	①	②	③	④
	조리법에 따라 음식을 조리할 수 있다	①	②	③	④
	음식에 따른 보관방법(냉장, 냉동 등)을 알고 있다.	①	②	③	④
	식사준비 시에 적절하게 주방기구를 사용하고, 사용한 후 주방기구를 깨끗하게 정리정돈 할 수있다.	①	②	③	④
	집안청소를 할 수 있고, 방 정리정돈(책상, 서랍, 옷장)등 상태를 유지할 수 있다.	①	②	③	④
	분리수거 방법에 따라(쓰레기 재활용, 음식물 등) 처리할 수 있다	①	②	③	④
	세탁기 사용법에 따라 내 옷을 세탁할 수있다	①	②	③	④
지역사회자원활용기술	처음 가는 곳을 주위 사람에게 묻거나 인터넷을 통해 찾아갈 수 있다.	①	②	③	④
	다른 지역을 찾아갈 때 대중교통 이용방법을 알고 있다.	①	②	③	④
	내가 살고 있는 지역의 활용 가능한 자원(복지관, 병원, 은행)이 어디에 있는지 알고 있다.	①	②	③	④
	공공기관 등에 방문해서 필요한 문서를 발급 받을 수 있다.	①	②	③	④
돈 관리기술	공과금과 납부방법(자동이체, 지로방식)에대해 알고 있다.	①	②	③	④
	휴대폰과 신용카드를 쓸 경우 이용요금을 기한 내에 내야하는 책임을 알고 있다.	①	②	③	④
사회적기술	나의 생각이나 감정을 다른 사람에게 명확하게 표현할 수 있다.	①	②	③	④
	대인관계를 맺는데 어려움이 없다.	①	②	③	④
	필요할 때 남에게 도움을 요청할 수 있다.	①	②	③	④

일상생활능력 평가도구

ADL(Aetivities of Daily Living)

이름		나이		성별		생년월일
검사일				검사자

항 목	점수	내 용	비 고
대소변	5	화장실을 사용할 수 있으며, 실금현상이 전혀 없다.
	4	대소변을 볼때 도움이 필요하며 가끔은 실금현상이 있다.
	3	1주일에 1회 이상 수면 중 대소변을 지리기도 한다.
	2	1주일에 1회 이상 낮 시간에 대소변을 지리기도 한다.
	1	대소변을 전혀 조절하지 못한다.
식 사	5	도움 없이 혼자서 먹을 수 있다.
	4	식사중이나 특별한 음식을 먹을 때 약간의 도움이 필요하거나 식후 위생을 누군가 도와 한다.
	3	다른 사람의 중등고의 도움을 받아 식사하며 지저분하게 식사한다.
	2	모든 식사를 다른 사람이 많이 도와주어야 한다.
	1	스스로는 식사하지 못해 다른 사람이 먹여주어야 한다.
복 장	5	스스로 입고 벗을 수 있으며 자신의 옷장에서 옷을 찾아 입을 수 있다.
	4	옷을 미리 골라져 있다면 입고 벗을 수 있다.
	3	미리 준비된 옷이라도 다른 사람이 약간 도와주어야 입을 수 있다.
	2	다른 사람이 옷을 입을 때 많이 도와주어야 하는데 협조할 수 있다.
	1	전혀 스스로는 옷을 입을 수 없으며, 다른 사람이 입혀줄 때도 있다.
몸치장	5	다른 사람의 도움이 없이도 항상 단정하게 옷 입고 몸치장을 할 수 있다.
	4	적절한 몸치장으로 스스로 할 수 있으나 면도 같은 것들은 도움을 필요로 한다.
	3	몸치장에 다른 사람들이 도움과 규칙적인 감독을 필요로 한다.
	2	다른 사람들이 전적으로 몸치장을 도와주어야 하는데 일단 몸치장을 다 한 다음에는 깨끗하게 유지할 수 있다.
	1	몸치장을 하고 유지하는데 다른 사람들이 적극적으로 도와주어야 한다.
보 행	5	시내를 걸어 다닐 수 있다.
	4	집안이나 동네를 걸어 다닐 수 있다.
	3	다른 사람의 도움을 받거나 워커, 휠체어 등을 이용하여 움직일 수 있다.
	2	의자나 휠체어에 앉을 수는 있는데 다른 사람의 도움이 없이 움직일 수 없다.
	1	하루의 반 이상을 침대에 누운 상태로 지낸다.
목 욕	5	스스로 도움이 없이 목욕할 수 있다.
	4	탕에 들어가고 나오는 것을 도와주면 혼자 목욕할 수 있다.
	3	얼굴과 손은 쉽게 씻지만 몸의 나머지 부분은 씻지 않는다.
	2	스스로 씻지는 못하나 다른 사람들이 목욕시킬 때 협조는 할 수 있다.
	1	스스로 씻으려는 노력을 전혀 하지 않으며 다른 사람들이 씻어주려 해도 저항한다.
총 점